山西瞄准卫生基层运行 大幅遏制医疗费不合理增长

　　控制医疗费用不合理增长是深化医改的重要目标，是公立医院公益性的重要体现，是缓解群众“看病贵”问题的重要举措。山西省将控制医疗费用作为推进医改的一项关键任务来抓，三医联动、多措并举、内外兼治、强化监管，取得积极进展，医疗费用快速上升的势头得到有效遏制。

　　整体规划，构建分级诊疗服务格局

　　由于医疗资源配置的不均衡，基层患者往往随着优质医疗资源的布局，向大城市、大型公立医院集中，这是导致“看病贵”问题的重要原因。山西省于2014年在全国较早启动分级诊疗试点工作，2015年底在全省推开，同时推进“医疗、医保、医药”三医联动改革，推动优质医疗资源合理配置和纵向流动，逐步打造分级诊疗的就医格局。一是建立优质资源下沉长效机制，打造基层服务“升级版”。 紧紧扭住“强基层”这一根本，早谋划、早部署、早行动，先后出台了推进优质医疗资源下沉的两个“30条”指导意见。加大资源调控力度，全省九成以上的卫生经费和建设项目，近一半的新增大型医用设备配置指标，以及大量的人才、技术、培训、科研、信息资源投向基层。以城市三级医院为龙头，组建了55个医疗联合体，覆盖所有县级综合医院；由7所省级三甲医院牵头，建成了覆盖50多个县的远程医疗会诊系统；在全省119个县（市、区）全面推行县乡医疗联合体建设和乡村卫生一体化管理，在不同层级医疗机构间建立起学科共建、协同服务、双向转诊等有效机制和平台。为加强基层承接能力，先后启动了县级临床重点专科创建、综合能力提升工作及社区卫生服务提升工程；在国家医师多点执业政策未出台前，率先放开对口帮扶医师多点执业；省政府印发了《关于加强乡镇卫生院服务能力建设的意见》，出台27条政策举措，破解乡镇卫生院基本医疗功能弱化、专业技术人员短缺、医务人员积极性不高等问题，巩固了基层运行新机制。

　　建立医保差别化支付调节机制，全面推行按病种分级诊疗

　　从新农合入手，先是在18个县开展按病种分级诊疗试点，通过制定差别化报销政策，提高对基层医院的报销比例，降低城市三级医院收治普通疾病的报销比例，探索建立以病种分类管理为基础、以医保支付调节为手段的分级诊疗引导机制，逐步覆盖所有新农合统筹地区，病种由试点40种扩展到最多238种，同时为城市大医院列出负面清单，明确了限制收治的50个基本病种，并对收治人数比例进行考核评价。通过改革，首批18个试点县呈现出“两升两降”的良好局面，即：县域内住院率和新农合住院费用报销比例均同比提高了2个百分点；县外转诊率平均同比下降了13.2个百分点，县级医院次均费用同比下降了12%，参合农民自付费用平均节省300-500元。城镇医保也积极推进，基层医疗机构和三级医院的报销比例相差20个百分点左右。三是建立不同层级转诊管理机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医。一方面，积极推行家庭医生签约服务和重点慢性病管理，落实基层首诊和急慢分治。全省签约服务城乡居民965.52万人，签约服务率26.4%，重点人群签约覆盖率48.94%；高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率分别为86.69%、86.01%，均好于国家指标要求。另一方面，提高三级医院服务效率。出台了《山西省手术分级管理规范（暂行）》、《山西省三级医院危急重症和疑难复杂疾病目录》，落实三级医院功能定位。开展专家团队门诊服务试点工作，创新医院内部层级就诊模式。建成了全省统一的预约挂号平台，已有29所省市三级医院纳入平台，累计提供预约服务近70万次。印发了《关于做好三级医院双向转诊工作的通知》，在三级医院设立专门转诊机构，明确标识，提供便利，优化转诊服务流程，提高了转诊单的“含金量”，促进有序诊疗秩序形成。二、源头控制，降低医疗服务要素成本 “三费”（药费、检查化验费、卫生材料费）占比居高不下一直是公立医院改革和发展的老大难问题，也阻碍了控费工作的深入开展。山西省从药品、耗材、设备等源头成本控制入手，以巩固完善基本药物制度和规范公立医院药品、耗材采购行为为重点，有力助推了作为要素使用端的医院费用控制。

　　在此基础上，强化供应保障，拓展基本药物使用范围。完成了新一轮基本药物和低价药品集中招标采购，中标品规1386个，与上一轮相比中标价格总体降幅达18.35%，群众用药负担进一步减轻。出台了《关于加强基本药物供应配送和使用管理的意见》，推行配送企业动态分级管理，强化对基本药物供货配送企业的履约监管。从2013年开始，逐步将基本药物使用范围扩大到所有县级以上公立医院，并将使用比例作为重要的考核指标。2015年，全省二级综合医院、三级乙等医院、三级甲等医院基本药物采购金额占比分别为45.6%、31.2%、27.6%，群众用药负担有所减轻，以基本药物制度为基础的药品供应保障体系基本建立。

　　另外，各级部门还强化平台建设，推动高值耗材(试剂)阳光采购。建设了“山西省高值医用耗材采购和监管平台”，在全省所有二级以上公立医疗机构对10大类、21个子类别的高值医用耗材和体外诊断试剂实施阳光采购。目前，已有457所公立医疗机构通过省平台开展阳光采购，实现了应参尽参。探索耗材限价采购，从心脏介入、心脏起搏器、电生理、血液净化、眼科5类耗材入手，选择外省最低中标价作为采购限价标准，5类耗材降幅整体达10%以上，最高降幅达28%，高值医用耗材价格混乱的现象得到有效整治。

　　我省积极出台了《山西省完善公立医院药品集中采购工作实施方案》，按照“一个平台、上下联动、相互衔接”的原则，如期启动新一轮公立医院药品集中分类采购工作。从2015年6月1日起，取消原政府制定的省管药品价格，实行药品实际交易价格主要由市场竞争形成，并与药品集中采购改革政策衔接。积极探索跨省联动采购，对独家品种和专利药品，在国家和省级谈判未到位前，采集2013年以来全国最低中标价作为采购价并实行实时联动；对多厂家生产的药品，实行中标价格与周边省份联动调整，防止生产企业围标抬价。在省药械采购平台设定了采购价格九段位横向动态比较功能，按照价格由高到低设置了红、黄、绿三个区域，每个区域又分为高、中、低三个价位，输入采购价格时能够提示当前价格在全省的整体价位水平，引导医疗机构主动降价采购。

　　综合监管，规范公立医院诊疗行为医疗费用控制必须坚持内外兼治

　　2013年，运用“云计算”技术，省卫生计生委创新研发了“医疗机构服务能力评估系统”，能够动态、实时采集近400项医疗运行数据。在此基础上，启动实施了医疗运行评价和考核工作，通过 “指标监测、信息公示、能力评估、过程管理”多管齐下，健全医疗费用监控和公开机制，严格实施考核问责，逐步建立起以公益性为导向、以提质控费为重点、融监测、分析、评估、监管、考核为一体的绩效评价体系。目前已覆盖了全省三级医院和县级综合医院，从近三年的监测结果看，医院多项指标不同程度趋于好转，运行评价初见成效。

　　开展了形式多样、多频次、广覆盖的综合监管专项活动，有效落实控费工作的保障责任、管理责任和监督责任。组织全省医疗机构依法执业大检查，重点督查大型医用设备检查阳性率，严控医院滥检查。推进行风建设“九不准”专项整治，把“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”作为常态化管理的重要内容，遏制损害群众利益的不正之风。组织大型医院巡查，变“运动式”检查为“制度化”巡查，从反腐倡廉、行风建设、医院管理、经济运行四方面入手，推动了医疗监管制度创新。开展临床合理用药专项整治，要求三级医院与药品供应商签订绿色供应协议，加大处方点评、公示通报和诫勉谈话力度，严格落实奖惩，规范了临床合理用药。

　　山西省卫生计生委从健全监管制度框架入手，出台了《山西省县级公立医院绩效考核指导意见》、《山西省公立医院绩效评价指标体系（试行）》，建立以公益性和运行效率为核心的绩效考核制度，结果和领导班子考核、干部任用、项目支持、资金拨付等挂钩；建立了医院动态评审制度，强化常态运行评价比重，医疗费用控制作为等级评审的重要依据；印发了《山西省控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》，控费目标实现情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩。